*Convengo que las respuestas anteriores forman parte de mi solicitud. Expresamente renuncio, en mi nombre propio y en el de cualquier persona que tuviere o reclamare algún interés en cualquier póliza emitida en virtud de esta solicitud, a todas las disposiciones de la ley que le prohiben a un médico, institución u otra persona que me haya asistido examinado o que me pueda asistir o examinar en lo sucesivo, revelar todo conocimiento e información adquirido por tal medio.
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Aprobado:___________________________________________________________
Denegado:___________________________________________________________
Fecha:_______________________________________________________________
Acta:_________________________________________________________________
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